《商丘市医疗保障局 商丘市人力资源和社会保障局 商丘市卫生健康委员会关于明确基本医疗保险、工伤保险定点医疗机构委托第三方医学检查检验相关问题(试行)的通知》政策解读
根据国家、省和市相关文件精神和要求,就《商丘市医疗保障局 商丘市人力资源和社会保障局 商丘市卫生健康委员会关于明确基本医疗保险、工伤保险定点医疗机构委托第三方医学检查检验相关问题(试行)的通知》(商医保办〔2023〕19号)(以下简称《办法》)有关内容解读如下:
一、《办法》出台背景
为进一步提高我市基本医疗保障服务水平,支持生物研发产业创新发展,有效降低定点医疗机构运行成本,切实减轻参保群众就医负担,结合我市实际,在贯彻落实国家、省相关政策精神的基础上,研究出台我市《办法》,对基本医疗保险、工伤保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)委托第三方医学检验相关问题进行明确。
二、《办法》出台依据
(一)《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 (中发〔2020〕5 号)。
(二)《河南省医疗保障局 河南省人力资源和社会保障厅 河南省卫生健康委员会关于明确基本医疗保险、工伤保险定点医疗机构委托第三方医学检查检验相关问题(试行)的通知》(豫医保办〔2023〕93 号)。
三、《办法》主要内容
(一)实施范围
1.定点医疗机构:符合《医疗机构基本标准》和《医院医疗服务能力基本标准(指南)》等规定设置检验科或病理科。
2.第三方机构:为独立设置的医学检验实验室(医学检验所)病理诊断中心、医学影像诊断中心或具备检验能力的医疗机构(以下简称第三方机构),不局限于本市。在一个医保服务协议周期内,定点医疗机构单个服务项目可委托1—3家第三方机构。
(二)第三方机构资质条件
1.取得《医疗机构执业许可证》的医学检验实验室(医学检验所)、病理诊断中心、医学影像诊断中心等医疗机构或检测机构。
2.委托项目应为参加国家或河南省临床检验中心组织的室间质量评价并合格的项目。
3.正式运营3个月以上。
4.符合法律法规规定的其他条件。
(三)委托服务
1.合理确定委托服务项目。
(1)委托服务项目原则上应为定点医疗机构不能开展的项目。
(2)定点医疗机构根据资质条件要求自行选择第三方机构签订协议,后向所在地医疗保障、工伤保险经办机构提供相关备案材料。
2.定点医疗机构与第三方机构解除服务协议或委托服务项目有调整的,应在 30个工作日内到经办机构办理变更手续。
3.第三方机构出具的检验结果在保障医疗质量和医疗安全的前提下,全市定点医疗机构实行检查检验结果互认,不再进行重复检验。
(四)支付标准与结算方式
1.定点医疗机构外送检查检验的项目费用不得高于河南省医疗服务价格项目(非公立定点医疗机构不高于医保协议约定标准),其费用纳入基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。
2.委托服务项目医疗费用应由基本医疗保险、工伤保险基金支付的,由经办机构与定点医疗机构按规定结算。
(五)监督管理
1.定点医疗机构委托第三方机构服务纳入协议管理。
2.第三方机构受委托服务项目应在《医疗机构执业许可证》载明的诊疗科目及专业范围内,并严格按相关规定开展服务,配合医疗保障、人力资源社会保障、卫生健康部门的监督管理。
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