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通知公告

国家医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例(第六批)的公告

来源:商丘市医疗保障局 发布时间:2022-07-13 08:49:46 浏览次数: 【字体:
      推进医保精细化管理要用好“新功夫”,更有匠心地树立新观念、用好新技术、推广新办法,开拓创新地提高医保管理绩效,智能创新与传统服务方式并行地服务好人民群众。现发布第六批医保管理增效案例,包括辽宁大连推出住院“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务、浙江杭州打造“医保小智”服务平台推动医保经办服务智能升级。

国家医疗保障局办公室
2022年7月6日

辽宁大连推出住院“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务

  为解决参保群众“急难愁盼”问题,推动医疗机构改变患者“先交押金后住院”的传统做法,大连市医保部门会同卫生健康、银保监等部门推出基于信用为基础的“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务,突破“手中无钱难住院”的障碍,实现“没钱也可先救治”,最大程度方便群众就医。截至2022年5月底,惠民就医服务已在15家医院试运行,累计申请人数超过12万人,银行授信就医额度近2亿元。

  一、积极探索医疗付费新模式,有效缓解困难群众“就医垫资压力”问题。针对传统就医流程给参保患者带来垫资压力、影响救治等问题,面向全市医保参保人启动“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务新模式,将惠民就医的服务范围从门诊延伸至住院,惠民就医授信额度最高可享2万元,参保人家庭成员可共享额度。参保人可以在协议约定时间内还款或分期还款,最长59天内免息,起息后享受小额担保贷款利率低的优惠。改“先交钱”为“先看病”,大幅提高医院就诊效率,有效缓解困难群众就医垫资压力和费用负担。

  二、深度优化入院出院新途径,彻底解决参保患者“排队反复跑”问题。惠民就医服务推出后,办理入院手续时,患者只要授权开通惠民就医服务,无需持银行信用卡即可获得银行授信的惠民就医额度作为住院押金。办理结算出院时,可在其申请的惠民就医信用额度内自主支付,或可按一体化结算约定自动支付,无需出院后二次返回医院办理结算出院手续,解决参保患者排队反复跑的问题,也有助于减少新冠肺炎疫情期间排队就诊可能导致感染风险。

  三、全面建立风险控制机制,防范化解定点医药机构“资金回笼难”问题。一是出台一体化结算措施。参保患者在申请开通“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务时,需要与定点医药机构签订“一体化”结算协议,一旦出现逾期未付款,惠民就医信用额度可按约定自动代扣,支付逾期欠款,未履行及时还款义务的将被记入征信系统。二是规范分段付费边界。对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者,定点医药机构可根据个人应承担费用情况,自行制定分阶段付费具体办法,以防止垫付费用过多,影响正常运转。三是及时拨付基金。市医保部门按医保协议规定,与定点医疗机构及时结算符合规定的医保基金,同时增拨周转金支持医疗机构开展惠民就医服务,缓解医药机构资金垫付压力,确保资金正常运转。

浙江杭州打造“医保小智”服务平台推动医保经办服务智能升级

  浙江省杭州市医保部门依托人工智能、互联网、大数据等信息技术手段,探索开发集“在线咨询、网办指导、智能回访、精准分析”于一体的“医保小智”智能综合服务平台,有效畅通医保咨询服务渠道,努力破解医保公共服务过程中“咨询电话打通难、政策解释回答难”等痛点、难点问题。平台AI智能客服日均接听电话咨询量达到6000个左右,占总电话接听量88%。

  一、坚持数字引领,搭建“一个平台”,探索医保经办“新路径”。一是“一号接听”实现资源整合。将市、区(县)两级12条医保服务热线归集整合,统一公布服务专线。二是“一库支撑”缓解咨询压力。提供统一知识库支撑,工作人员可以依托智能辅助系统开展问题解答。三是“一键直达”提升服务效率。实现为参保群众提供政策业务咨询问题AI解答,文字留言自动回复,视频在线指导的“一键直达”服务模式,提升医保咨询服务效率。

  二、坚持内外联动,发挥“两种模式”,构建医保经办“新格局”。一是服务主动。平台由一线经办人员负责,直接联动后台快速处理,对高频热门问题主动发起服务导引,让参保单位和参保群众精准找到答案。二是形式互动。通过平台提供在线指导,参保单位和参保群众可直接网上办理大部分医保业务,对老年人等特殊群体依然保持传统服务模式。三是区域联动。对于咨询服务中涉及需要业务办理地查询跟进的或者跨区域解决处理的,平台以工单派件或切换服务的方式实现服务在线流转。

  三、坚持需求导向,打造“三种场景”,拓展医保经办“新功能”。一是打造智能会话场景,实现高效率智能回复。参保人员可通过“杭州市医疗保障”微信公众号接入平台,平台智能客服以文本应答、视频导办等方式提供需要的资料或答案。二是打造智能呼叫场景,实现全时段智能应答。依托AI机器人实现7*24小时智能语音接待,可主动、批量地将通知、提醒、回访等服务递送至目标群众,支持疑难问题无缝转接人工跟进。三是打造视频交互场景,实现可视化交流办事。通过远程智能控制等技术手段,探索开发“视频办”功能,通过视频直接连线进行可视化交流,在线进行业务办理。

  四、坚持统筹协调,明确“四个统一”,实现医保经办“新要求”。一是统一工作原则。建立“谁主管谁负责,谁承办谁答复”的工作机制,咨询类电话由接线人员依据有关法规政策当场直接解答,求助、投诉、举报、建议类诉求按照职能分工转派至相应部门。二是统一咨询口径。建立知识库动态更新维护机制,将高频热点政策知识及解释口径维护至“医保小智”知识库。三是统一数据回访。对经办服务全量录音和文本质检,通过平台统一回访,作为评价办理质效的重要依据。同时通过后台大数据比对,自动分析诉求舆情,为研判预测事件提供科学依据。四是统一评价考核。建立统一评价考核机制,基于会话接通与应答情况等维度,对坐席工作质量进行自动统计分析和打分,并将咨询质量、接听数量与群众满意度等进行数据量化纳入经办考核。
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