2023年，全市医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，严格落实市委、市政府决策部署，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作思路，持续深化医疗保障制度改革，提升医疗保障治理能力，优化医疗保障领域公共服务，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

一、2023年工作情况

（一）党建统领坚强有力。积极推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作，重点通读精读党的二十大报告、党章、《习近平著作选读》《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》等学习材料，深入学习领会习近平总书记关于主题教育系列重要讲话精神，加强全局党员干部对政治理论的个人自学、集中学习，坚持知行合一、学以致用，不断提升政治能力、思维能力、实践能力，切实做到以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干。结合医保工作实际，学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，深刻领会党和政府对着力保障人民基本医疗权益的总体要求。做好全市医疗保障系统廉政提醒工作，坚持谈心谈话、以案促改，深入开展乡村振兴领域、民生领域不正之风和腐败问题专项治理、涉及医药领域腐败问题集中整治，推动全面从严治党向基层延伸;在全市医保领域组织开展大兴调查研究狠抓作风建设工作，围绕经办服务、政策落地问题，形成11个调研课题。11月16日，我局作为市直单位代表在全市主题教育巡回督导座谈会上进行发言。

（二）医保待遇落实水平逐步提升。一是医保待遇水平优化提升。在常见病、多发病门诊保障方面，逐步提升门诊统筹层次，参保居民可以在县域或市域内自由就医，符合政策的，都可以纳入医保报销；在门诊慢特病保障方面，推进待遇认定服务下沉，由年度定期申报调整为就诊结束后即时申报，符合条件的，当月办理、当月使用，门诊特药增加到200余种；在生育待遇保障方面，提高居民医保生育医疗费定额报销标准。全面落实异地就医政策，持续扩大直接结算覆盖范围，全市已开通异地就医直接结算定点医药机构1972家，开通5种试点门诊慢特病费用异地就医直接结算定点医疗机构32家。二是乡村振兴保障精准。认真落实参保资助政策，基本医保、大病保险、医疗救助待遇保障政策，联合扶贫、民政等部门建立信息比对机制、监测帮扶机制，确保农村贫困人口参保“应保尽保”、待遇“应享尽享”，实现基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助制度全覆盖和报销“一站式”结算。三是扎实推进医保五级经办全覆盖。依托基层医保服务窗口、乡镇卫生院、村卫生室等基层工作站点，推进医保经办机构端口前置、经办关口前移、经办服务下沉，全市已建成乡级医保经办机构261家、村级医保经办机构3955家，初步形成分级负责、立体全面的五级经办服务体系。四是深入推进医保领域“放管服”改革。深入贯彻落实医保服务16项便民措施，打造“上门办”“延时服务”等特色内容。组织开展以“岗位练兵优服务，业务比武强规范”为主题的医保经办系统练兵比武活动，全面提升经办人员业务能力，在全系统形成“学典型、争先进、强本领”的积极氛围。11月24日，我局在全省医保经办系统练兵比武省级晋级赛中获得团体二等奖。

（三）参保扩面质效提升。健全“政府主导、部门协同、强化考核”的基本医疗保险征缴管理体系,以市政府名义印发《商丘市2023年基本医疗保险参保扩面工作方案》，明确基本医疗保险参保扩面目标任务、工作重点。强化宣传阵地建设，开展医保政策宣传“七进”活动，针对不同服务对象，运用线上与线下、传统媒介与新媒体相结合的方式进行宣传动员，营造参保扩面浓厚氛围。强化数据共享，动态完善全民参保数据库，每月比对参保目标人群数据库与缴费明细信息，筛选参军、服刑等不符合参保条件人员。围绕学生、新生儿、务工人员等5类重点人群建立参保台账，基层干部及医保明白人队伍逐人逐户上门服务，逐一比对销号。截至12月16日，我市已缴纳城乡居民基本医疗保险人数662.87万人，完成率位居全省第二位。

（四）医保宣传丰富多样。一是召开2023年基本医保参保征缴暨全民参保宣传月启动会，开展医保宣传“七进”活动，切实提升全民参保意识。目前，线下宣传覆盖10个县127个乡684个村，开展入户宣传活动739余次。通过电视台、微信公众号“局长信箱、见字如面”“每天一分钟、医保百事通”系列栏目集中进行发布，让群众一看就可明白、一听就能理解。二是联合市委宣传部、市文明办开展第七届“商丘好人”文化周系列活动暨“最美医保人”“最美医保团体”线上评选活动，梳理身边医保宣传先进典型，讲好医保故事，活动累计获得320万人次投票支持。以全市10万在校大中专学生参保扩面重点，举行线上全市基本医保全民参保计划集中宣传活动知识竞赛，共计27万人次参与。三是开展“身边医保明白人”工程，发挥经办人员及基层力量，培养医保明白人，提升医保宣传宣讲能力。积极开展全市“医保好声音”宣传，完成参赛作品21件，通过邀请本地网红参与拍摄、发布视频拍摄花絮扩充视频数据池等方式吸引更多参保群众观看视频，理解、认可参保政策。商丘市参赛作品“我在河南办医保 凯凯奶《凯凯的幸福生活—商丘医保 全民参保》”在全国“医保好声音”宣传大赛中获得全国一等奖。

（五）法治化、信息化建设标准规范。一是创建法治建设示范点单位。遵照“以点带面、点面结合”的工作思路，推广民权县医疗保障局创建省级服务型行政执法示范点成功经验，把永城市、睢县医疗保障局纳入全市医保系统的行政执法责任制和服务型行政执法示范点，并严格创建标准、打造特色亮点，积极争取纳入省医保局的行政执法责任制和服务型行政执法示范点进行培育，推动全市医保系统法治建设水平整体跃升。我局在首届全省医疗保障系统法治工作队伍比武活动优秀组织单位。二是加强智能场景监控建设。根据河南省医疗保障局关于印发《关于全面推进医疗保障智能场景监控系统应用的方案的通知》（豫医保办〔2023〕29）文件要求，我市积极推进智能场景监控建设工作，将该项工作纳入定点考核标准，重点针对双通道定点零售药店开展场景监控工作。目前全市已有147家定点医院和263家定点药店完成智能场景监管系统建成投用。6月15日，省局岳文华局长就该项工作到我局进行专题调研。三是推进电子凭证全流程应用。以医保电子凭证亲情账号推广为抓手，组织开展相关培训，重点推动老年人、未成年人医保电子凭证激活使用，督促二级以上定点医疗机构加快医保电子凭证应用场景建设、自助服务机等自助设备的改造。截至10月底，全市医保电子凭证已激活444.5万人，激活率为53.35%，使用率20.89%，15家医疗机构完成线下全流程改造。

（六）医保基金监管体系严厉有效。一是持续加强基金监管政策宣传。坚持市、县两级部门联动，举办法规政策和打击欺诈骗保集中宣传活动，通过悬挂横幅、设置咨询点、发放宣传页、媒体报道等方式，广泛宣传医保各项法律、法规和政策。全市制作宣传展板1800余块，向定点医药机构和群众发放宣传资料60多万份，制作宣传横幅900多条。二是严厉打击欺诈骗保行为。召开打击欺诈骗保专项整治工作部署会，医保部门联合检察、公安、财政、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治、清廉商丘建设清廉医院创建行动、医药领域涉及医保腐败问题集中整治，织密“基金监管网”。三是开展医保基金专项整治行动。成立专项领导小组，瞄准整治重点，明确专班职责、检查对象、检查内容、检查形式、工作要求等，分宣传发动、自查自纠、集中整治、建章立制四个阶段开展工作。

（七）医保支付方式改革全面系统。一是持续推进支付方式改革。作为全国DIP支付方式改革试点城市，发挥改革先锋作用，先行先试，抓好年终清算、系统建设、数据基础、人员培训等工作，制定年终清算方案，建立健全争议处理机制，组织开展特病单议评审，通过评审病例数6301份，通过率87.41%，发现违规费用140万元，追加分值1184.69万分；组织专家对DIP病种进行论证，形成包括核心病种3759个、综合病种2025个的2023年病种目录库。二是促进中医药传承和发展。探索符合中医特点的医保支付方式，测算出9个中医优势病种DIP分值，通过对医疗机构走访调研、专家论证，出台本地中医日间病房文件，试点范围进一步扩大至二级中医医疗机构，增加18个试点病种。组织定点医疗机构开展院内制剂调入、调出和中药饮片调入申报工作，4个符合条件的院内制剂进入初审范围，并拟定了制剂的准入、首自付比例、医保支付标准等要素，为我市中医药事业高质量发展保驾护航。三是扎实推进重点工作示范点建设。全力推动全国医保数据“两结合三赋能”，县域慢性病管理示范基地建设项目、DIP支付方式管理子系统监测项目省级重点工作示范点建设，切实发挥示范引领作用，推进医保工作高质量发展。

（八）医保价采工作协同推进。一是适时做好调整、新增及修订医疗服务价格项目。按照省局关于新增及修订医疗服务价格项目有关要求，对“动态血糖连续监测”等6个医疗服务价格项目进行了调整规范，新增30个医疗服务价格项目，修订163个医疗服务价格项目，促进了比价关系的合理完善。为顺应老龄化社会发展要求，进一步满足老年人等群体对家庭病床、上门医疗服务等居家医疗服务的需求，我市自9月1日起实施居家服务类医疗服务价格项目。二是深入开展口腔种植牙专项治理。全面推进口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理，群众种植牙医疗费用负担大幅减轻。三级及以下公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控目标控制在3750元以内。三是大力推动集采政策落地实施。积极落实集采结余留用政策，有效调动医疗机构参与集采的积极性。