自2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，以及2023年国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》以来，各地均通过大数据监测分析，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。小编汇总了医保基金智能审核规则，供医疗机构参考!

         一、药品监管规则 

1、医保药品限定使用监管:

（1）药品限工伤保险:对《药品目录》中限工伤的药品进行监管。

（2）药品限生育保险:对《药品目录》中限生育保险的药品进行监管。

（3）药品限二线使用:对《药品目录》中限二线使用的药品进行监管。

（4）药品限新生儿使用:对《药品目录》中限新生儿使用的药品进行监督。

（5）药品限儿童使用:对《药品目录》中限儿童使用的药品进行监督。

（6）药品限适应症:对《药品目录》中有适应症支付限定的药品进行监督。

（7）药品限最大支付天数或开药量:对《药品目录》或相关政策中有限定最大支付天数或支付量的药品进行监管。

（8）药品支付限疗程:对《药品目录》中有限定疗程的药品进行监督。

（9）药品超限定病种目录范围使用:对医保政策中有限定病种目录范围使用的药品进行监督。

（10）药品限医疗机构级别:对《药品目录》中有限定医疗机构级别使用的药品进行监管。

（11）中药饮片类:

中药饮片单方或复方使用不予支付:对药品目录中单独使用或全部由这些饮片组成的处方不予支付的中药饮片进行监管；

中药饮片复方使用不予支付:对不得纳入医保基金支付范围的中药饮片进行监管

2、其他使用监管

（1）药品进销存是否存在异常:对医保报销药品的进销存数据进行监管。

（2）围手术期抗菌药物预防性应用监管:对抗菌药物的围手术期预防性应用情况进行监管。

（3）抗菌药物分级管理:对抗菌药物的分级使用情况进行监管。

（4）合理用药:

a.药品与医疗服务项目不符:对需与特定医疗服务项目同时使用的药品进行监管。

b.药品儿童专用:对仅适用于儿童的药物进行监管。

c.药品儿童禁用:对儿童禁忌使用的药物进行监管。

d.药品区分性别使用:对需要区分性别使用的药品进行监管。

e.超说明书用量开药:对超药品说明书规定剂量范围开药情形进行监管。

f.重复开药:对同时开具两种及两种以上药理作用相似的药品进行监管。

g.超说明书适应症用药:对未按照说明书特定适应症范围开药情形进行监管。

h.药品禁忌症:对有禁忌症的药品进行监管。

i.老年用药安全:对有老年人使用禁忌的药品进行监管。

j.妊娠期及哺乳期用药安全:对有妊娠期或哺乳期人群禁忌的药品进行监管。

k.药品相互作用:有不良相互作用的药品进行监管。

l.中药饮片配伍禁忌:对中药饮片配伍进行监管。

医保合理用药需要同时满足:药品说明书+医保目录限制+经济原则+用药依据！（医保报销药品使用） 

        二、耗材监管  

1、耗材限新生儿使用:对有限新生儿使用的医用耗材进行监管。

2、耗材限儿童使用:对有限儿童使用的耗材进行监管。

3、耗材超限定报销总额、对有限定报销总额的耗材进行监管。

5、医用耗材进销存:对耗材进销存数据是否存在异常进行监管。

6、医用耗材耗材与诊疗服务项目不符:对需与特定医疗项目同时使用的耗材进行监管。

7、医用耗材与科室不符:对需在特定科室使用的耗材进行监管。

8、医用耗材数量超标:对有使用数量限定的耗材进行监管。

9、医疗耗材区分性别使用:对需区分性别使用的医疗耗材进行监管。根据耗材适用范围和诊疗规范，判断某些耗材使用与性别是否相符。