商丘市医疗保障局政府信息公开申请表
商丘市医疗保障局政府信息公开申请表
| 申请人信息 | 公民 | 姓名 | 工作单位 | |||
| 证件名称 | 证件号码 | |||||
| 通信地址 | ||||||
| 联系电话 | 邮政编码 | |||||
| 电子邮箱 | ||||||
| 法人或者其他组织 | 名 称 | 组织机构代码 | ||||
| 营业执照 | ||||||
| 法人代表 | 联系人 | |||||
| 联系人电话 | ||||||
| 联系人邮箱 | ||||||
| 申请人签名或者盖章 | ||||||
| 申请时间 | ||||||
| 所需信息情况 | 所需信息内容描述 | |||||
| 选 填 部 分 | ||||||
| 所需信息的信息索取号 | ||||||
| 所需信息的用途 | ||||||
| 是否申请减免费用 | 信息的指定提供方式 □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 （可多选） | 获取信息方式 | ||||
| □ 申请 请提供相关证明 □ 不 (仅限公民申请) | □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 （可多选） | |||||
| □ 若市医保局无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他 方式 | ||||||
账号+密码登录
手机+密码登录
还没有账号？
立即注册